重生08，我被確诊为医学泰斗 - 第158章 手术禁区

    。
    往常交班时，主任提问都是针对管床的主治或者带组教授。
    今天去问一个刚入职的新人，属於是破天荒了。
    而且更夸张的是，杨煦的提问语气平和，一点不像是在考教，更像是在……討论？
    江河想了想之后，开口道：
    “患者目前是典型的charcot三联征，但看白细胞和胆红素指標，隨时可能进展为reynolds五联征，既往有胆道手术史，解剖结构可能有粘连变异，单纯抗感染只能压制表面症状，考虑到白细胞这么高，毒血症隨时可能加重，ercp是首选，但如果ercp插管失败或者引流效果不好，需要隨时做好开腹胆总管探查和t管引流的准备，建议备血，並让手术室留一个急诊台子。”
    杨煦听完，心中只有一个想法。
    ——不愧是我的学生，跟我的想法一模一样！
    於是他点了点头：“真棒，就按这个办，交班继续。”
    孟时屿听得后背直冒汗。
    刚才主任提问的时候，他也在脑子里进行了一番假设性回答。
    结果是，自己磕磕绊绊的，回答的一点都不好。
    然而江河……几乎没怎么思考，就给出了天衣无缝的答案。
    这什么级別的临场反应？
    孟时屿这下真有些佩服了。
    ——江河，是真有东西啊！
    交班很快结束，接下来是查房。
    医生队伍走出办公室。
    杨煦走在最前面，几个带组教授紧隨其后。
    江河原本打算退到队伍后面，却被杨煦一把拉到了自己身边。
    “你跟著我，看几个重点病人。”杨煦说道。
    孟时屿非常自觉地走到了队伍的最后方，和几个实习生挤在一起，手里推著查房用的病歷车。
    他现在已经完全接受了自己的新身份。
    ——江河老大的跟班！
    查房持续了將近一个半小时。
    回到医生办公室后，大家各自散开，开始写病程记录、开医嘱、办理出入院。
    杨煦要去门诊，临走前对江河说：“你今天刚来，先別急著管病人，自己登一下系统，熟悉熟悉咱们科现在的病种分布，有什么不懂的，问其他人。”
    “好的，老师。”江河答应道。
    杨煦走后，办公室里的气氛鬆弛了不少。
    江河被带到一台空著的电脑前坐下。
    这以后就是他的办公桌了。
    输入自己的工號和密码，打开系统。
    08年的his系统界面还很简陋，大块的蓝色背景，白色的宋体字，操作逻辑也有些生硬。
    江河修改了密码之后，点开肝胆外科的住院患者列表。
    孟时屿赶紧凑了过来，站在江河侧后方，问：“老师，需要我做什么？”
    江河看了他一眼：“你去护士站，把一床到二十床今天的检验报告单都拿过来，分类整理好，按床號顺序放在我桌上。”
    “好嘞，马上。”孟时屿领了任务，转身快步走了出去。
    江河收回视线，目光重新落在电脑屏幕上。
    国家级的p3实验室已经批下来了，sap的论文也发了出去。
    在学术和科研层面，进度已经远远超前。
    但在临床层面，自己还缺东西。
    附一院是全市顶尖医院，这里的肝胆外科更是藏龙臥虎。
    自己现在虽然顶著杨煦得意门生和lnr论文作者的光环，甚至在车祸急救中一战成名，但这还不够。
    车祸那晚展现的是急诊创伤的控制能力。
    而肝胆外科，真正考验的是精细解剖。
    如果想在科室里確立不可替代的临床地位，
    那就要两手抓。
    常规的胆囊切除术，要做，而且要做得又快又好。
    其次，最重要的是，要找到硬骨头，得拿下更多疑难杂症才行。
    江河开始逐一翻阅在院病人的电子病歷。
    五床，胆总管结石伴胆管炎，跳过。
    八床，原发性肝癌，肿瘤位於右后叶，直径4厘米，包膜完整，无血管侵犯，跳过。
    十五床，重症胰腺炎恢復期，目前处於保守观察阶段，跳过。
    江河翻阅的速度极快。
    可惜。
    看了十几份，都没有找到符合他要求的病例。
    大多数患者病情明確，手术方案也很成熟，不需要他去插手。
    孟时屿抱著一摞检验单走了回来，码放在江河手边：“江老师，都拿来了，异常指標我用红笔在边上画了圈。”
    江河点点头：“放这吧，再去看看三十床到五十床的。”
    “好的。”孟时屿再次转身离开，没有任何怨言。
    江河继续滚动著滑鼠滚轮。
    突然，他的动作停住了。
    视线定格在第四十二床的患者信息上。
    【患者姓名：赵有成，男性，58岁。】
    【主诉：无痛性进行性黄疸伴皮肤瘙痒一月余。】
    江河点开入院记录，快速瀏览。
    患者一个月前无明显诱因出现巩膜和皮肤黄染，小便顏色加深，伴隨食慾减退、体重下降。
    在当地县医院按肝炎治了半个月，黄疸不降反升，转诊到附一院。
    【查体：皮肤巩膜深度黄染，腹平软，右上腹无明显压痛，墨菲氏征阴性，未触及肿大胆囊。】
    【实验室检查：总胆红素 385.4μmol\/l，直接胆红素 312.6μmol\/l，碱性磷酸酶（alp） 450 u\/l，穀氨醯转肽酶（ggt） 680 u\/l，肿瘤標誌物 ca19-9：450 u\/ml。】
    看到这里，江河的眉头微微皱起。
    典型的梗阻性黄疸表现，直接胆红素升高为主。
    胆囊没摸到，说明梗阻部位在胆囊管匯合部以上。
    ca19-9轻度升高，但考虑到重度黄疸和胆道感染也会引起ca19-9假性升高，这个数值並不能直接確诊恶性肿瘤。
    他立刻点开了影像学报告。
    08年的pacs系统加载图像很慢，屏幕中间转了十几秒的圈，腹部增强ct的图像才显现出来。
    江河略过影像科出具的文字报告，自己查看原始图像。
    肝臟体积稍大，肝內胆管呈现出明显的软藤样扩张。
    顺著扩张的胆管往下找，在肝门部，也就是左右肝管匯合的地方，出现了一个不规则的低密度占位。
    肝门部胆管癌（klatskin肿瘤）。
    江河继续往下看。
    这也是整个病例最关键的地方。
    在增强ct的动脉期和门脉期图像上，这个肿块不仅侵犯了左右肝管匯合部，还顺著左肝管向內蔓延，同时向右侧侵犯了右前和右后肝管的二级分支。
    在bismuth-corlette分型中，这属於最糟糕的iv型。
    不仅如此，肿瘤的后方紧紧贴著门静脉主干，包绕了右肝动脉。
    江河退出了ct界面，点开了这名患者的病程记录。
    最新的一条记录是昨天下午，由管床的主治医生林海波写的。
    【今日科內討论：患者確诊为肝门部胆管癌（bismuth iv型）。肿瘤侵犯范围广，已包绕门静脉主干及右肝动脉，经判断，肿瘤无法根治性切除（r0切除率极低），强行手术需行半肝及尾状叶切除联合血管重建，术后肝衰竭风险极大。且患者合併重度黄疸，肝臟储备功能差。综合评估，无手术指征。擬行经皮肝穿刺胆道引流（ptcd），已向患者家属交代病情及预后，其表示理解，要求出院，回当地医院行姑息治疗。】
    江河静静地看著这段文字。
    林海波的判断没有任何问题。
    bismuth iv型的肝门部胆管癌，合併大血管侵犯，这几乎就是写在教科书里的手术禁忌症。
    强行切的话，血管切断后怎么接？
    切掉大半个肝臟后，剩下的肝体积不够，患者下不了手术台就会死於急性肝功能衰竭……
    但江河眼里，这或许並不是死局。
    他重新打开了影像学界面，开始利用图像上的標尺，一点点测算肝臟体积。
    全肝体积大概是1200毫升。
    江河在心里默算。
    肿瘤主要侵犯左肝管和右侧二级分支，门静脉其实並没有被完全侵犯。
    放大图像。
    似乎不是肿瘤浸润，是长期的胆道梗阻和炎症引起的致密粘连。
    在门静脉右支这里，有间隙。
    至於右肝动脉……確实被包绕了，必须切断。
    但是，可以游离胃十二指肠动脉（gda）翻转上来做端端吻合。
    他在脑海中快速构建著手术方案：
    扩大左半肝切除，联合全尾状叶切除，同时切除门静脉的受累侧壁並进行缝合修补，再做胃十二指肠动脉与右肝动脉的重建。
    切除后，剩余的右后叶和部分右前叶，体积大约在550毫升左右。
    剩余肝体积（flr）占標准肝体积的45%，患者没有肝硬化基础，45%的体积足够代偿，不会发生术后肝衰竭。
    但还有一个雷区：患者此时的总胆红素385.4μmol\/l。
    所以在手术之前，最好先行右侧肝內胆管的ptcd（经皮肝穿刺胆道引流）精准减黄，把总胆红素降到80μmol\/l以下，甚至50μmol\/l左右，给肝臟留出两到三周的喘息期，等肝功能代偿性恢復到安全窗口，再行最后一击。
    总结为：先精准减黄，再极限根治。
    江河眯了眯眼。
    这个病例，难度极其恐怖。
    不仅涉及复杂的肝臟解剖，还涵盖了高难度的血管吻合。
    如果能把这台手术拿下来，並且做到r0（显微镜下无残留）切除，
    不仅能在附一院彻底立威，甚至能直接震动国內肝胆外科界。
    当然，最重要的是……
    主治医生林海波走过来道：“江河，杨主任让我带带你，有什么不懂的儘管问。”
    他顺便看了一眼江河屏幕上的影像。
    “看四十二床呢？”
    “嗯，隨便看看，林老师，这病人您管的？”
    “是啊，才58岁，家里老伴陪著来的，这病太凶了，发现就是晚期，iv型，血管全包住了，根本没法下刀。”
    “家属是什么態度？”
    “还能什么態度？昨天下午谈的话，老太太在办公室哭得站都站不住，农村来的，家里条件一般，为了来看病已经借了不少钱，我跟他们说，手术做不了，只能放个支架把黄疸退一退，能多活几个月算几个月，老太太捨不得钱，说既然治不好了，就不放支架了，明天一早就办出院，回家熬著去。”
    在临床上，这种无奈每天都在上演。
    作为医生，林海波早就见惯了。
    可每次遇到，心里总还是会有些发堵。
    “这片子，主任看过了吗？”
    “还没有，主任最近有些忙，这个片子我认为不用给他看，风险太大，切不乾净不说，真上了台，极有可能下不来，家属那经济条件，也承受不起icu的折腾，別看他了，这种局面，谁也没办法，你要是想学东西，去看看八床那个肝癌的片子，明天我主刀，你如果有空，可以上台来给我拉个鉤。”
    林海波这番话也是出於好意，看江河刚来，愿意带带他。
    江河却没有回应林海波的邀请，他的视线一直没有离开屏幕上那个复杂的肝门部解剖结构。
    过了一会儿，轻声说道：
    “林老师，我感觉这个肿瘤，能切的。”
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